Ik machtig de New Holland Foundation het onderstaande bedrag van mijn rekening af te schrijven.

Bedrag: €

Selecteer type donatie

Voorletter(s)

Tussenvoegsels

Achternaam

Organisatie

Geslacht Man Vrouw

Geboortedatum

Straatnaam + huisnummer + toevoeging

Postcode

Woonplaats

Land

Email

Telefoonnummer